Lekárske zhodnotenie

Vyplnenie anamnestického dotazníka online nie je povinné. Ak si však želáte urýchliť proces prijatia a skrátiť čas čakania na terapiu, odporúčame vám dotazník vyplniť vopred. Pomôžete nám tak pripraviť terapiu presne podľa vašich potrieb a zabezpečiť čo najplynulejší priebeh vašej návštevy.

Meno a priezvisko*

Rodné číslo*

Bydlisko*

Liečite sa na srdcové zlyhávanie?*

áno

nie

Liečite sa na poruchy srdcového rytmu?*

áno

nie

Prekonal ste infarkt myokardu? *

áno

nie

Liečite sa na pľúca, priedušky? *

áno

nie

Liečite sa na dlhodobé obličkové zlyhávanie?*

áno

nie

Liečite sa na pečeňové zlyhávanie? *

áno

nie

Boli ste nedávno pre chorobu vyššie uvedených orgánov hospitalizovaný? *

áno

nie

Nemáte akútny zápal(môže byť aj chrípka)?*

áno

nie

Máte diabetes mellitus? *

áno

nie

Nemáte známu epilepsiu? (len pre Cerebrolysin, Cernevit)*

áno

nie

Užívate pravidelne lieky? *

áno

nie

Napíšte lieky ktoré užívate*

Máte liekovú, potravinovú alergiu?*

áno

nie

Uveďte na čo konkrétne*

Nie ste nositeľom vírusu HIV?*

áno

nie

Nie ste nositeľom vírusu hepatitídy B?*

áno

nie

Nie ste nositeľom vírusu hepatitídy C?*

áno

nie

Máte chorobu s akumuláciou železa(hemochromatóza, talasémia, sideroblastická anémia)?*

áno

nie

Oboznámil som sa s politikou ochrany osobných údajov a súhlasím. Zároveň potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v tomto dotazníku sú pravdivé.

HP Name

Informovaný súhlas pacienta

Týmto čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v anamnestickom dotazníku sú pravdivé, úplné a nezamlčal/a som žiadne podstatné informácie týkajúce sa môjho zdravotného stavu. Beriem na vedomie, že uvedenie nepravdivých alebo neúplných údajov môže mať vplyv na bezpečnosť a priebeh poskytovanej zdravotnej starostlivosti. V prípade zmeny zdravotného stavu sa zaväzujem túto skutočnosť bezodkladne oznámiť zdravotníckemu personálu.

Sledujte nás aj na sociálnych sieťach aby ste boli informovaný o novinkách, akciách a dostávali užitočné informácie.